2022年个人健康信息申报承诺书

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　　附件5

　　个人健康信息申报承诺书

姓名		身份证号
本人目前常住住址（请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）
来穗时间： （常住广州市内可不填）			有效联系电话：
来穗所乘交通工具及车次（航班号） （填写示例：乘坐2022年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写）
本人过去14天内症状自查
发热：□是 □否 干咳：□是 □否 乏力：□是 □否 鼻塞：□是 □否 流涕：□是 □否 咽痛：□是 □否 肌痛：□是 □否 腹泻：□是 □否 结膜炎：□是 □否 嗅（味）觉减退：□是 □否
其他不适：
其他情况自查
本人是否曾确定为确诊/疑似病例或无症状感染者。				□是 □否
本人过去14天内，是否曾在国内中高风险地区停留（或经过）。				□是 □否
本人过去14天内，是否被列为密接/次密接。				□是 □否
共同居住家庭成员中是否有上述1至4的情况。				□是 □否
本人郑重承诺：如实逐项填报上述个人健康信息申报承诺书，现场出示的个人健康码、行程码等所有防疫材料(信息)均真实、有效。承诺积极配合和服从防疫相关检查监测，遵守相关制度，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。

　　本人签名：________________                                                                                                                          填写日期：2022年 月 日

　　(需本人手写签名)

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（编辑：广州华图）

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